肝净一生--乙肝|乙肝携带者|愿景|hbv|hbver

普及乙肝疫苗在健康人群中的接种,有效预防了乙肝的传播.

    注射乙肝疫苗要注意以下问题:

    1:肝功能异常,转氨酶明显高于正常,或有黄胆,暂缓接种.

    2:有药物过敏史者,要慎用.

    3:发热,或有急性、慢性疾病者，要等病情平稳后再接种。

    4：已经感染乙肝，表面抗原阳性或HBV-DNA阳性，不能接种。

    5：抗-HBeAb阳性，提示感染乙肝病毒，可能处在恢复期，不接种乙肝疫苗。

    6：注射部位有急、慢性 感染、炎症时，不能注射。

    7：要在正规医院就诊，在知情和自愿的前提下，遵遗嘱注射，乙肝疫苗有不同的剂型，可以根据情况选择适合的剂型。

    8：正规注射乙肝疫苗后，大多数人可以产生表面抗体，可以在注射最后一针后一至两个月复查，如果没有产生抗体，可以再次注射，必要时遵遗嘱加倍剂量注射。

    9:抗-HBsAb阳性,大于10mIU/ml,有保护性,不必接种.

    ■ 耐药管理时间点前移——从发生临床耐药(生化学突破)时间点前移至发生病毒学突破时间点,再前移至病毒学应答不满意时间点(早期病毒学应答预测),将来,可能发生耐药时间点最终应前移至治疗起点,即预防耐药管理概念。

    　　■ 预防耐药 ——在初始选择抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药风险,延缓耐药发生。

    　　■ 预测耐药 ——当已经开始应用一个低基因屏障、高耐药发生率的抗病毒药物治疗时,如何根据患者治疗中早期应答情况及时调整、改变现有治疗策略,以降低该药物治疗的耐药风险。

    　　随着慢性乙型肝炎长期抗病毒治疗策略的实施,HBV对核苷(酸)类似物产生耐药的风险必将加大。同时,随着药物种类及其应用的增加,HBV耐药变异的形式也将增多。事实上,目前临床抗HBV治疗过程中耐药频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”,而在临床耐药管理过程中,耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。

    　　目前耐药管理策略主要为预防耐药和预测耐药。当前预防耐药主要有两种治疗策略:(1) 初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障、低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗;(2) 初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。预测耐药即治疗路线图(roadmap)概念。

　　对民间流传着“吃啥补啥”的说法，专家提醒乙肝患者，最好勿以进食猪肝或其他动物肝脏的方式“补肝”。

　　肝脏是人和动物最大的解毒器官，动物体内的各种毒素，大多要经过肝脏来处理，从市场买回的动物肝脏大多暗藏着各种毒素，肝病患者由于肝功能受损，难以及时分解掉这些毒素，这就会加重肝脏负担，影响肝病的康复。

　　肝脏还是重要的免疫器官和“化学加工厂”，可产生多种激素、抗体和免疫细胞等，这些物质往往对异体有害。肝病患者食用后，无疑会受其害。另外，动物肝脏内含铜量很高，肝病患者由于肝功能差，不能协调体内铜的平衡，过多的铜会在肝脏及脑组织内积聚，引起黄疸、贫血、肝硬化、腹水，严重的可能导致肝昏迷而死亡。

病毒变异的出现有几方面的因素。

　　第一个是病毒本身的因素。病毒本身就在持续变化，自然有个变异过程。
　　第二，病毒变异和机体的免疫压力有关系，机体免疫活化之后，会抗病毒，此时病毒有一个免疫逃逸机制，避免机体对它产生攻击，病毒常常通过变异获得免疫逃避的机会，那病毒就很容易出现变异。
　　第三，药物诱导的变异。由于药物作用于特定的部位，持续作用会导致这个部位的核酸改变，使病毒对该药物不再敏感，也就是耐药性变异。
　　对于机体，这几种变异情况都可能发生。
　　就目前治疗乙肝药物来看，主要应用的抗病毒药物是核苷(酸)类似物，核苷(酸)类似物治疗时病毒会出现针对核苷(酸)类似物的变异，它的变异有两个机制，一个是选择性变异，这是最主要的。所谓选择性变异就是刚才说的病毒本身就容易变化，就有针对这种药物的变异株存在，所以这种药物对野毒株有很强的抑制作用，而变异株由于耐药，就有机会大量繁殖，最后表现出来的现象就是剩下的病毒株都是耐药株了，最终会出现了临床反弹。
　　第二种情况是诱导性变异，这种变异在艾滋病治疗已经有发生，抗艾滋病药物可以发生诱导性变异，目前抗乙肝核苷(酸)类似物也存在这种变异。因为核苷(酸)类似物总体的治疗机制是作用病毒聚合酶复制的区域，如果药物总是刺激这样一个区域，该区域的核苷酸就可能发生突变而产生变异株，目前乙肝病毒的耐药变异主要是选择性变异为主。
　　乙肝病毒的变异是持续存在的，可能总有一两个病毒变异株是耐药的，抗病毒药物用时间长了，就会出现这种耐药性的发生。

　　目前，慢性乙肝的治疗是世界性的难题。很多慢性乙肝患者，使用了多种药物治疗，但疗效均不明显，病情总发生反复。乙肝之所以成为顽症，与乙肝病毒的结构、感染方式、免疫特性等因素有着密切的关系。

　　首先，人感染乙肝病毒后，血液中的乙肝病毒有坚硬的蛋白质外壳。因此，治疗乙肝的药物很难直接对病毒产生作用，必须依赖人体的免疫功能。

　　其次，乙肝病毒的复制是在肝细胞内进行的，而治疗药物必须是小分子物质才能进入肝细胞内发挥抗病毒作用。乙肝病毒在人体肝脏以外的组织中的潜伏期平均为90-120天，因此抗病毒药物要发挥作用，必须要有足够的疗程、系统的治疗。

　　第三，乙肝病毒在某些药物作用下，会发生病毒基因变异，产生耐药性或免疫逃避。因而在选择治疗药物时应当慎重。 第四，乙肝病毒感染肝细胞后，随着病程的延长，病毒可能与肝细胞的基因产生整合。一旦发生这种现象，治疗难度就会明显加大。因此，乙肝治疗必须及时。

　　此外，乙肝垂直传播容易形成的免疫耐受。感染乙肝病毒的母亲通过胎盘感染胎儿，孩子出生后，由于免疫系统发育不完善，免疫功能不健全，不能有效地识别乙肝病毒，从而造成乙肝病毒感染。再者，乙肝病毒的复制模式不同于一般病毒，会有病毒复制的原如模板形成，并稳定地贮存在肝细胞核内，一般的抗病毒药对模板无效，因而乙肝患者在停药后往往发生病情反复。

　　对乙肝疫苗无应答的“聋哑人” 一般来说，注射乙肝疫苗后，乙肝疫苗就可以刺激机体免疫系统，“呼唤”出对乙肝病毒的特异性抗体，使机体对乙肝产生抵抗力。这样，一旦接触到乙肝病毒，就不会被它感染了。

　　有人统计，接种第1针疫苗后，30%～48%的人产生了抗体，第2针后产生抗体的人上升到78%～90%，第3针后产生抗体者可达90%～96%以上。因此，乙肝疫苗至少需要接种三次。但总有4%～10%左右的人在乙肝疫苗三次“呼唤”之后，还检测不到机体本应产生的抗体“应答”，可谓对乙肝疫苗无应答的“聋哑人”。仔细分析这些“聋哑人”发生的原因有很多。

　　在医学上，病毒的繁殖被称之为“复制”，这是因为它不像细胞和寄生虫那样通过细胞核分裂等方式繁殖，而是像我们铸造机器零件一样，按照一定的模具复制出来的。在复制的过程中，有两个很重要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没有这两个因素，乙肝病毒就不能复制。 

　　乙肝病毒复制的“催化剂”叫做乙肝病毒dna聚合酶(hbv dna-p)。这种酶存在于乙肝病毒的内核，与乙肝病毒的核心抗原(hbcag)、e抗原(hbeag)和病毒基因(dna)共同构成乙肝病毒的核心。它的作用就是"催化"乙肝病毒基因按照一定的模板复制出dna链。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒的复制就会停止。因此，抑制乙肝病毒dna聚合酶的药物，即可直接抑制乙肝病毒的复制。

　　乙肝病毒复制的“原始模板”是cccdna。这种原始模板是怎样形成的呢？乙肝病毒的基因组(dna)是由两条螺旋的dna链围成的一个环形结构。其中一条较长负链已经形成完整的环状；另一条长度较短的正链，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的dna链要以负链为模板，在催化剂──乙肝病毒dna聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股dna。我们把这种dna称做共价闭合环状dna(即cccdna)，似乎可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，按照模板的形状复制新的病毒基因就很容易了。病毒基因会以其中的一条cccdna为模板，利用肝细胞基因中的酶和dna聚合酶的"催化"，一段基因又一段基因地复制，形成负链、正链。最后再装配到一起形成新的乙肝病毒dna颗粒。

日前，由南开大学生命科学学院分子生物学研究所肿瘤研究室张晓东教授进行的一项研究表明，在乙型肝炎病毒（HBV）基因组中，X基因所表达的X蛋白的自然突变，与乙肝病毒的致癌作用密切相关。 

    据统计，我国每年死于肝癌的患者约15万人，约有9300万人携带乙肝病毒，而乙肝病毒感染与肝细胞癌(HCC)的发生具有十分密切的关系。研究表明，乙肝病毒的X基因及其表达的X蛋白对肝细胞癌的产生具有重要的作用。

    X蛋白是一种多功能的病毒调节因子，通过调节细胞和病毒的转录活性、信号转导途径、基因毒性应激反应、蛋白质降解等多个方面，直接或间接地影响乙肝病毒的复制和肝细胞的增殖与死亡，并具有促肝细胞转化的作用。因此，揭示X基因和X蛋白致癌的分子机制具有十分重要的意义。 

    在此项研究中，南开大学的研究人员从慢性肝病患者的血清和组织中分离得到乙型肝炎病毒X基因突变株，发现X蛋白羧基端27个氨基酸缺失对人正常肝细胞的生长具有明显的促进作用，并进一步证明该X蛋白突变体通过激活癌细胞NF-κB、Survivin和人端粒酶逆转录酶启动子的转录活性，上调c-Myc蛋白和增殖细胞核抗原的表达促进肝细胞的增殖。 

    据介绍，由于青少年免疫系统发育不完全，因此更易感染乙肝病毒，此外，男性感染的乙肝病毒发作率更高，而女性多为病毒携带者。数据显示，约有10%的急性肝炎患者将转化为慢性肝炎，在以后的几年里反复发作，逐渐导致肝硬化，引发肝癌。

    张晓东表示，截至目前，X蛋白的突变原因仍在研究中，突变过程可能达数十年之久。他建议，从病源入手预防肝癌的方法最为有效可行，乙肝病的防治显得尤为重要。血液是乙肝病毒最主要的传播渠道，而目前人们对该病的防治多为餐具消毒等，因此拔牙、穿耳洞要特别谨慎。

    张晓东强调，有些人以为出生时注射过乙肝疫苗，就永远不会发病了，这是非常错误的，疫苗的有效期只有五年，其后需要分期注射才能确保安全，大家要形成定期检查、重新注射的好习惯，将乙肝病毒扼杀在摇篮中。

此课件为广西医科大学肝炎的课件,如果有需要的朋友可以下载`

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　　廖家杰表示，纳米银颗粒能抑制乙肝病毒复制及阻止病毒进入肝细胞。 文汇报图

　　乌鲁木齐在线讯 香港约有70万人是乙型肝炎带菌者。香港大学李嘉诚医学院发现，把极微细的“纳米银颗粒”注射进病人体内后，银粒会依附在乙型肝炎病毒上以抑制病毒复制，10分钟内可减少40%病毒，1小时后可使约90%病毒消失，患者近乎痊愈，而且不会出现抗药性。医学院估计，通过药物、动物等测试后，最快3至5年后可以临床应用。

    　　HBV DNA的持久强效抑制,不但需要核苷类药物具有强效抗病毒疗效,更加依赖于此类药物长期治疗的耐药发生状况,因为耐药的发生将抵消强效的抗病毒疗效,并给后续治疗的选择造成困难。ETV的全球临床耐药监测数据显示,在核苷初治患者中,ETV治疗5年累计基因型耐药发生率仅1.2%。日本ETV Ⅱ期研究再次从一个侧面证实了全球临床的耐药数据。ETV长期治疗保持极低耐药率是实现HBV DNA持久强效抑制的有力保障,使绝大多数核苷初治患者能够以1种单药开始治疗并且维持长期治疗疗效,摆脱加药或者换药的顾虑,从而实现慢乙肝长期治疗的策略。

图1 核苷初治患者ETV治疗5年累计耐药发生率

图2 日本ETVⅡ期临床研究3年累计耐药发生率

　　这项研究是由南开大学生命科学学院分子生物学研究所肿瘤研究室张晓东教授领导的研究小组完成。研究人员从慢性肝病患者的血清和组织中分离得到乙型肝炎病毒X基因突变株，发现HBx蛋白羧基端27个氨基酸缺失对人正常肝细胞L-O2的生长具有明显的促进作用，并进一步证明该HBx蛋白突变体通过激活NF-κB、Survivin和人端粒酶逆转录酶（hTERT）启动子的转录活性，上调c-Myc蛋白和增殖细胞核抗原（PCNA）的表达促进肝细胞的增殖。

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P基因即为HBV聚合酶基因是最长的开放读码区，所编码的P蛋白系由832~845个氨基酸残基构成的多肽。P基因开始段与C基因重叠，中间区段与S基因重叠，最后区段与X基因重叠，编码末端蛋白、间隔蛋白、反转录酶和RNA酶H。反转录酶可分为A~E 5个活性部位，其中A、C、D为三磷酸核苷结合的催化位点，B、E区可能参与RNA模板和启动子定位。与C基因区重叠处含有一高度保守序列：YMDD，即酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸结构域，为HBV DNA聚合酶发挥催化活性所必需的关键结构，也是拉米夫定抑制HBV DNA复制的作用位点。

HBV X基因位于nt1374~1835，总长462bp。其中5’端约230nt并呈单链状态，可编码154个氨基酸残基所组成的蛋白。HBV X基因包含有直接重复序列DR1和DR2，二者分别位于负链和正链的5’链。在自然存在的Dane颗粒中，其负链在DR1处不连续状态，正链在DR2处也并不相连，所以在用PCR扩增X基因时应注意到此结构特点，但对于DR1和DR2后缺失的HBV毒株，则不存在这个问题^[14]。X基因是HBV基因组内功能重叠最明显的区域。HBV X基因ORF-5’端与聚合酶ORF的核酸酶H（Rnase H）活性部分重叠83个密码子；聚合酶ORF终止密码位于X基因中段，此重叠片段是HBV复制所必需，所以相对比较保守。DR2为HBV正链复制起始处，DR1为负链逆转录合成起始处。DR1所对应正链上游含有拓扑异构酶I（TOPO I）作用位点，在TOPO I的作用下，可造成HBV DNA由环状转为线状DNA且3’端各连接TOPO I，因此称HBV DNA为TOPO I的自杀性底物。同时X 3’端重叠部分前C基因，并且含有前C mRNA和前基因组mRNA转录起始点。X基因还包含2个增强子（EN I和EN II），其中EN II与BCP、CURS重叠，因为与S基因启动子II（SP II）仅有物理上的联系，可影响外壳蛋白的转录和表达。

HBV X基因的编码产物是HBx，具有反式激活作用，但并不与DNA序列直接结合，而是通过影响多种转录因子的表达、翻译后修饰等途径来影响HBV的生长周期，HBx具有AMP激酶活性，拮抗P53的诱导凋亡、抑制HBV复制作用，但具体活性位点尚不清楚。

 C基因也称为core/e基因，起于第1816位核苷酸，止于第2458位核苷酸，为一全长642个核苷酸的开放读码区，主要编码HBV核心蛋白。C开放读码区含有两个起始密码子，位于pre C (ORF-C 5’)的第一个起始密码子可编码长167个氨基酸残基的多肽，含前C区序列，其分子量约为24.6kd，故称为P25。位于C区的第2个起始密码子可编码含138个氨基酸残基的多肽，不含前区序列，分子量约为21kd，故称为P21。P21存在于HBV核心颗粒，亦即通常所称的核心抗原（HBcAg）；P25经加工、修饰后被分泌到患者血中，此即通常所称的e抗原（HBeAg）

 S基因由前S1、S2和S区3部分组成，有3个起始密码子，共用一个终止密码子，分别编码HBV包膜上前S1蛋白、前S2蛋白和S蛋白。S区基因位于HBV核苷酸第155~833位，编码226个氨基酸的外膜蛋白，即HBsAg。S区的2个肝脏特异性启动子序列SP1、SP2，分别指导2.4kbmRNA和2.1kbmRNA的转录，前者主要翻译大分子蛋白（L蛋白），后者主要翻译中、小蛋白（即M蛋白和S蛋白）。2.1kbmRNA的转录是2.4kbmRNA转录的10倍。因此，通常情况下体内M蛋白、S蛋白含量高于L蛋白。M蛋白、S蛋白、L蛋白的比例改变可引起肝功能严重损害。S基因的“a”肽段相对保守，位于S蛋白的第124~147位氨基酸序列中，由于半胱氨酸的二硫键作用形成2个茎环关结构，分别为2个克隆抗体结合位点。

      研究人员使用的基因芯片筛选康复及慢性乙型肝炎患者T细胞的5000多个基因。结果发现，慢性感染者的T细胞不是对病毒作出反应，而是被细胞自身的死亡诱导蛋白Bim触发后‘自杀’。这个研究结果有助于研发出新疗法或疫苗，增强人体控制这种感染的能力。

　2005年8月5月，浙江大学数学系教授、最年轻的博导何勇因“弥散性肝癌晚期”病逝，年仅36岁;8月30日，著名演员傅彪最终没有逃过肝癌的致命一击，离开人世，年仅42岁……

　　人们感叹之余，也产生了一定的恐惧心理，为什么肝癌的发病率在不断上升?慢性乙肝与肝癌的发生有关吗?患慢性乙肝以后一定会发展成为肝硬化、肝癌吗?带着这些问题，记者就此请教了市五邑中医院感染病科主任杜发斌。杜发斌主任说：慢性乙肝并不可怕，只要我们合理治疗，注意调养，是可以治疗并能防止其转变为肝硬化、肝癌的。 　　乙肝患者大意不得

　　慢性乙型肝炎已成为了人类健康的重大问题，流行病学调查发现，我国绝大多数肝癌与乙型肝炎病毒感染密切相关。我国约有1.2亿人长期携带乙肝病毒，慢性肝炎患者大约有3000万人，其中，广东的乙肝病毒携带率高达17.85%以上，是全国肝病发病率最高的省份，而慢性乙肝病毒携带者发生肝癌的危险性比非携带者高很多。15-20%的慢性肝炎患者可能发展成肝硬化，其中仅有2.5%的人可能发展为肝癌。

目前检查乙肝病人最常用的方法是化验“两对半”，即乙肝病毒抗原和抗体的测定。但它检查的只是乙肝病毒的抗原和人体对这些抗原的免疫反应，并不能代表病毒本身，无法知道体内病毒的多少。
　　另一方法是聚合酶链反应，即PCR法，多年的临床实验证明，常规PCR法假阳性、假阴性率较高，重复性差，且不能定量。
　　近年，新研制成功的荧光定量PCR的出现为乙肝病毒的检测诊断提供了新手段，大量临床标本测定结果证明，其特异性为100％，灵敏度可达0.01fg（10—12mg），相当于2.5个乙肝病毒颗粒。荧光定量PCR对下列情况更具有独特的诊断价值：
　　1.治疗前进行病毒定量检测，可以指导选择对症药品，避免盲目用药。
　　2.治疗后定量PCR可直接准确地测定体内病毒数量，有助于疗效的判断。
　　3.怀孕前进行定量PCR测定，有助于选择有利的怀孕时机。乙肝孕妇进行定量PCR检查，有助于使部分病人得到及时、正确的诊断。